BESTELLSCHEIN FÜR IHREN REISE-IMPFPLAN

Apotheke am Eschenheimer Turm

Inhaber Dr. Wolfgang Schatton
Eschenheimer Tor 1
D-60318 Frankfurt/Main
Tel: +49 (0) 69/281171
Fax: +49-(0) 69/293210

E-mail: apotheke@klinipharm.com


Vorname Name:
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Geburtsdatum:
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Reiseziel(e):
Aufenthalt (Tage):

 

Möchten Sie ...
daß wir Ihnen die Medikamente reservieren? Impfplan per Post?
einen besonders ausführlichen Impfplan? Beipackzettel zur Gelbfieber-Impfung?
Grenzübertritts-Bescheinigung für Reise-Apotheke? einen Impfausweis für die vorgeschlagenen Impfungen?
Informationen zur Zeitverschiebung:
      kurz? ausführlich?


Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?
nur kurzer Überblick Rucksack-Reiseapotheke
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen ausführlich mit Zusatzinformationen
wie reagieren auf die häufigsten Urlaubserkrankungen? homöopathische Reise-Apotheke

Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:
Impfung Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung
Diphtherie
Cholera (parenteral/oral)
Hepatitis A (aktiv)
Hepatitis B
Gelbfieber
Typhus (parenteral/oral)
Tetanus
weitere Impfungen
Art der Reise ( Hygienebedingungen )
Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten, Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen

Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden ...
Themen?
Trinkwasserhygiene Sonnenschutz Insektenschutz Klima-Umstellung
Ernährungstips Schwimmen und Baden Taucher-Urlaub Trekkingreisen
Bergsteigen Sporturlaub Familien mit kleinen Kindern Seniorenreisen
Flugtauglichkeit Schiffsurlaub Radler-Urlaub Schlangen
Flöhe, Läuse, Wanzen Spinnen und Skorpione Diabetiker Zeitverschiebung
Erkrankungen?
Malaria-Prophylaxe AIDS-Vorsorge Hepatitis A Durchfall-Erkrankungen
Pest Dengue-Fieber Japan-Encephalitis Cholera
Wurmerkrankungen Bilharziose Schlafkrankheit Tollwut
Chagas-Krankheit Kala Azar Fleckfieber

Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeit und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.
Ich bin / Ich habe:
Asthma Augenleiden Venen-krank geschwächt
Diabetes Allergiker Schilddrüsen-krank psychisch krank
nierenkrank magenkrank Herz-Kreislauf-krank chronisch krank
schwerkrank leberkrank früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen
Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?
Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien Beta-Blocker Calcium-Antagonisten Digitalis-Präparate
Immunsupressiva Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?

Kreuzen Sie bitte außerdem an:
Schwangerschaft nein ja beabsichtigt
nehme Säugling mit bin auf Reise im Heil-/Pflegeberuf bin Kontaktlinsenträger
Rötelimpfung gerade erhalten lenke im Urlaub ein Fahrzeug gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger/mache echte Safari werde im Urlaub mit Flaschen tauchen bin Vielreisender